鼻内窥镜手术中病变中鼻甲的处理

  目的:探讨鼻内窥镜手术(ESS)对病变中鼻甲处理方法与慢性鼻窦炎II型2、3期手术疗效及鼻功能恢复之间的关系。方法:214例慢性鼻窦炎II型2、3期患者行功能性鼻内窥镜手术。中鼻甲病变包括肥厚、泡性、反向弯曲等解剖变异及息肉样变。依中鼻甲病变程度行中鼻甲下缘激光烧灼,中鼻甲外侧部矢状切除及外侧部加下部部分切除术。结果:术后3~6个月中鼻甲形态基本恢复正常,无鼻腔粘连发生,慢性鼻窦炎II型2、3期的治愈好转率86.4%(185?214),无效率13.6%(29?214)。结论:对慢性鼻窦炎II型2、3期患者,在术中酌情处理病变中鼻甲,既防止鼻腔粘连的发生,形成一个开放的窦口2鼻道通气引流系统,缩短换药时间,提高治愈好转率,又符合人体鼻腔生理、解剖功能。

鼻内窥镜手术中病变中鼻甲的处理
 

  主题词 鼻疾病?外科手术 鼻甲?外科手术 内窥镜术

 

  我科自1999年1月至2002年5月间行鼻内窥镜治疗慢性鼻窦炎II型2、3期214例,术中对其病变中鼻甲进行相应的处理,取得良好的临床疗效,现介绍如下。

 

  资料与方法

 

  本组214例中,II型2期129例,II型3期85例。男性133例,女性81例,男、女之比1.64∶1。年龄最大76岁,最小11岁,病程1~13年(平均4年)。全部病例均有不同程度的鼻塞、流脓涕、清涕、头昏、头胀痛、嗅觉减退、鼻痒及打喷嚏等症状,药物治疗无明显疗效。术前均作鼻窦CT扫描,证实上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦有程度不同的炎症表现,中、总鼻道新生物、部分合并鼻中隔偏曲或下鼻甲肥大。

 

  采用Wolf内窥镜手术器械及摄像显示系统,配合鼻科显微电钻(鼻息肉切吸器),手术采用Messerklinger技术。中鼻甲处理方法分3种:①中鼻甲下端激光烧灼术;②中鼻甲外侧部矢状切除术;③中鼻甲外侧部加下部部分切除术。同期行鼻中隔矫正术者17例,下鼻甲部分切除术者21例。术后术腔内以明胶海绵、膨胀止血海绵或凡士林纱条填塞。给予抗生素加地塞米松10mg静脉输入1周,随后改口服并停用,辅舒良或雷诺考特喷鼻腔3~6个月。术后48h取出鼻腔填塞物,每日或隔日清理术腔1次,两周后改1周1次,直到术腔上皮化。随访6个月以上。

 

  结 果

 

  214例中,34例行中鼻甲激光烧灼(占15.9%),132例行中鼻甲外侧部矢状切除(占61.7%),48例行中鼻甲外侧部加下部部分切除术(占22.4%),术后行鼻腔清理6~8d,3~6个月中鼻甲形态基本恢复正常,无1例发生鼻腔粘连,慢性鼻窦炎II型2、3期的治愈好转率86.4%(185?214),无效率13.6%(29?214)。嗅觉改善的总有效率为78%(167?214)。

 

  讨 论

 

  1、中鼻甲的生理、解剖功能

 

  中鼻甲从位置上是鼻腔及鼻窦的解剖屏障,并具有重要的生理功能,中鼻甲是吸入气体层流的主要流经部位,其对正常鼻腔层流的形成有重要作用。中鼻甲前部又是吸入气体中灰尘、病原体及抗原物质沉积和主要攻击的部位,是保护中鼻道和各个窦口的天然屏障,就其黏膜组织学而言,中鼻甲黏膜表面覆盖纤毛上皮,上皮中大量的分泌细胞,黏膜下层有丰富的腺体,其纤毛运动和黏液毯的作用对维持窦口鼻道复合体的引流和通气是非常重要的,一部分嗅神经末梢分布在中鼻甲内侧面黏膜,保留中鼻甲内侧面黏膜,有使嗅觉恢复的可能,这对儿童尤为重要,此外中鼻甲是指导手术和避免严重并发症的重要标志。因此,我们不主张将中鼻甲全部切除,而在去除病变的基础上,保留中鼻甲是功能性鼻窦手术的重要内容。这样亦可缩短术后清理时间,促使术腔尽快干燥与上皮化,防止术后粘连。

 

  2、处理中鼻甲的益处

 

  鼻内窥镜手术后鼻腔清理是相当重要的环节,其目的在于使鼻腔与鼻窦的手术创面迅速愈合,避免粘连,中鼻甲部分切除侧清理方便简单,创面恢复快,清理时间短。术后鼻腔的清理,既要重视住院期间的清理,出院后的定期清理亦相当重要,可有效避免鼻腔粘连的发生。Davis等认为部分切除中鼻甲是防止中鼻道上颌窦开窗闭锁粘连的积极办法,因此认为应视具体情况部分切除中鼻甲,并认为病变中鼻甲在纠正解剖异常和改善通气引流的环境后能恢复正常,应尽量保留。

 

  3、中鼻甲处理与嗅觉改善

 

  中鼻甲内侧面为嗅区黏膜,嗅黏膜病理变化为不同程度的嗅细胞减少,嗅上皮萎缩和呼吸上皮化生。适当处理中鼻甲及给予抗生素加鼻腔喷雾剂,其一就是消除其黏膜肿胀、息肉样变及分泌物潴留,不至于使气流难于到达嗅区。再者可消除炎症对嗅黏膜的直接损伤,使中鼻甲与鼻中隔间保持一定的空间距离。嗅细胞再生能力恢复,嗅觉改善。其嗅上皮的病变程度与嗅觉恢复程度成正比。

 

  4、保留中鼻甲的弊端

 

  肥大或息肉样变的中鼻甲可使鼻腔、鼻窦功能障碍,再者鼻窦炎或息肉累及中鼻甲,使气化良好的中鼻甲气房多数合并感染,术后中鼻道宽度不够,窦口引流不畅,中鼻甲的“漂移”增加了粘连机会,术后鼻腔粘连是保留中鼻甲术式的鼻内窥镜手术的常见并发症。May等在鼻内窥镜与传统鼻窦手术的并发症的对比分析中,发现鼻内窥镜手术者粘连发生率明显高于传统手术,并认为这是保留中鼻甲的结果;粘连部位主要见于中鼻甲与鼻腔外侧壁。粘连导致鼻窦炎迁延不愈,鼻息肉复发。

 

  5、相关病变的处理及局部、全身治疗

 

  由于慢性鼻窦炎,鼻息肉患者其整个鼻腔黏膜呈不同程度的黏膜水肿、增生样变,故对其病变的治愈,仍需重视术前及术后的局部及全身药物治疗,这样既利于减少术中出血,又可减少鼻息肉的复发。对鼻中隔偏曲,特别是中鼻甲游离缘水平以上的中高位偏曲,常导致一侧中鼻甲水平鼻腔狭小,亦可导致对侧窦口2鼻道复合体功能异常,其亦为鼻窦炎、鼻息肉的诱发或复发因素,靠切除中鼻甲来换取过于宽大的中鼻道并不可取,应行鼻中隔矫正,以改善中鼻道及嗅裂的通畅引流。对下鼻甲增生肥大,影响鼻腔引流,可行下鼻甲部分切除,以尽量消除影响鼻内镜手术疗效的因素,提高治愈好转率。

 

  6 处理中鼻甲的指征及切除范围

 

  处理中鼻甲的指征应围绕手术目的,防止粘连发生,增大术腔气流量及术腔表面积,保障术腔良好的通气引流,达到尽快上皮化的情况而定。切除中鼻甲的范围,应视病变程度及鼻道宽窄等具体情况来决定。中鼻甲黏膜增生肥厚,并未严重阻塞中鼻道引流,可经适当处理后保留,采用激光沿中鼻甲游离缘由后端向前烧灼,形成一深及黏膜下层的沟,术后瘢痕收缩,使中鼻甲明显缩小,可达到与部分切除同样的疗效;对严重妨碍中鼻道引流的重度中鼻甲肥大、泡性或反向弯曲等解剖变异,矢状切除中鼻甲外侧部,完整保留中鼻甲的内侧部,中鼻甲与鼻中隔紧密相贴者,将中鼻甲轻度外移,使嗅裂维持通畅;对中鼻甲黏膜肥厚伴息肉样变者,将息肉样变的中鼻甲外侧部及中鼻道的息肉一并切除后,切除垂直部中鼻甲的下部,将保留的中鼻甲内侧部的下端向外上翻折。如在清除病灶,开放窦腔后,窦口够大,鼻腔通气量也够大的话,可不必处理中鼻甲。

 

  因此,对于慢性鼻窦炎、鼻息肉患者,术中适当处理病变的中鼻甲,可改善鼻腔通气引流,最终提高其治愈好转率。

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丁**
就诊疾病过敏性鼻炎
2016年12月05日

宁波宁波同仁耳鼻喉医院要给个赞,我过敏性鼻炎五六年了,天气一变化就犯,刚开始就网上查,买些药喷用,什么偏方的都试过了,有的当时能缓解下,过后又是反复,后来去宁波人民医院, 李惠利医院,宁大附院,杭州医院都看过了,有的大夫就是开点药,开的药同样也是暂时缓解一下,停药就就反复,一直就这样挺着,后来无意在网上查到宁波宁波同仁耳鼻喉医院有北京专家,也是抱着试一试的心态,没想到北京的专家就是历害,还真在他家治好了,当时接诊的大夫好像姓刘教授,是个女大夫,她说我的鼻炎要是发病的早期不乱吃药,早来这治,好的更快,钱可以省不少,拖了这么久导致病情加重,费用增加。虽然对于我打工的来说,多增加了两千块钱的费用,但,最终能看好这个老犯的鼻炎是真心的感谢!)这才是老百姓的平价好医院,我打这么多,也是希望能帮助到更多像我这样的患者,毕竟鼻炎太痛苦了 ....

398qGy
就诊疾病鼻中隔偏曲
2016年12月10日

老公患鼻中隔偏曲和睡眠呼吸暂停综合征好多年了,在这里咨询吕印菊主任很多次,每次他都很认真及时的恢复,对病人很负责。后来挂了向主任的门诊,建议先纠正鼻中隔偏曲,再做睡眠监测看看是否还有引起睡眠暂停的原因。今年5月初入院,手术很顺利恢复也很快,困扰他多年的流鼻涕,鼻塞等症状没有了,我们后来有做了睡眠监测,虽然还有短暂和少数的睡眠呼吸暂停,但是报告指标都恢复到正常范围内了。很感谢吕印菊主任的专业技术和高尚的医德。

袁先生
就诊疾病呼吸暂停,打鼾
2016年11月04日

刘医生问过具体情况之后,建议我们暂时没必要手术,先侧躺看看情况是否好转,还提供了一款没有激素的喷鼻药,解释说如果过一段时间明显好转,就不用手术,也不用呼吸机,毕竟呼吸机也要费用,我们真是非常感激。 总之,刘医生没有一点架子,平易近人,不仅医术高,医德更高,祝刘医生,好人一生平安!

李女士
就诊疾病鼻炎
2016年12月03日

孩子有过敏性鼻炎,当地医院检查鼻甲也大,开了一些药,喷喷管用,不喷就不行。慕名找到吕印菊主任看诊,吕印菊主任态度和蔼可亲,根据病情给出治疗方案,不给病人多开药,也不盲目让病号住院,实在是良心好大夫,给出大大的赞!

刘正旭
就诊疾病小儿腺样体肥大
2017年2月6日

6岁小儿腺样体肥大,白天易鼻塞,晚上睡眠更是糟糕,憋气,呼吸不畅,翻来覆去,近期由李军主任主刀,给儿子腺样体手术一级扁桃体消融,术后反应非常小,三天出院,现在已经出院两周了,今天去文主任处复诊,文主任看了喉咙后,当即说现在什么都能吃了。我非常开心,儿子听了也很开心,在医院门口还趁机说要买个玩具庆祝,呵呵。

王先生
就诊疾病打呼噜
2016年12月05日

看着孩子不打呼噜了,真的很开心!谢谢吕印菊主任,一遍一遍的回复我的问题!真的很幸运,遇到这么一个好大夫,犹如“华佗在世”!谢谢您!

陈先生
就诊疾病声带息肉
2016年12月26日

谢谢,吕印菊主任耐心解答和心灵的救治,不过我声音没有什么影响,发音都正常,因为那个息肉位置在那个顶端!谢谢吕印菊主任,我先保守观察一下再说吧......谢谢了!

梁**
就诊疾病鼻炎,腺样体肥大
2016年12月12日

刘医生很耐心讲解,很儒雅,对小孩子说话很温柔,给小孩子看耳朵看鼻子看喉咙小孩子不会害怕,是个合格又敬业的好医生。

王者泰山976
就诊疾病耳聋
2016年12月23日

吕印菊主任是耳病患者的福星,医术行业之首。我年过花甲之人,患神经性耳聋和混合性耳聋,右耳膜穿孔,手术前面对面说话要大声才能听清,手术后才过两个月,好像从傻子变成了正常人。不知道怎样表达感激之情,只好借此平台,祝福吕印菊主任健康长寿,万事如意!

于泽文
就诊疾病慢性化脓性中耳炎
2017年1月26日

吕印菊主任好,一直想对你说声谢谢,在这里我真心的祝福您身体健康,心情愉快。近三个月里,中耳流脓一直困扰着我,多次寻医都不见效,直到暑假期间,通过在宁波宁波同仁医院与您对话,交流,最终加号成功,就诊那天,您那精湛的医术。娴熟的动作令每一个佩服,您那和气的话语和交流的热情感动了我和我的家人。用药的第一天,中耳就不在流脓了,接下来的几天几乎就像没得病,症状完全不见了,今天上午的复查更是确定了我中耳炎几乎完美的治疗效果,摆脱了疾病的困扰,我和我的家人也开心多了。最后,再次为您送上真诚的祝福和感谢!

匿名
就诊疾病鼻中隔偏曲,睡眠呼吸暂停综合征
2017年1月30日

老公患鼻中隔偏曲和睡眠呼吸综合征好多年了,在这里咨询吕印菊主任很多次,每次他都很认真及时的回复,对病人很负责。后来挂了吕印菊主任的门诊,建议先纠正鼻中隔偏曲,在做睡眠监测看看是否有其他引起睡眠暂停的原因。今年2月初入院,在吕印菊主任主刀下,老公做了鼻中隔偏曲的手术,手术很顺利,恢复的也很快,困扰他多年的流鼻涕,鼻塞等症状没有了,我们后来又做了睡眠监测,虽然还有短暂的少数的睡眠呼吸暂停,但是报告指标都恢复到正常范围内了。很感谢吕印菊主任的专业技术和高尚的医德。

冯丹
就诊疾病 打呼噜,腺样体肥大
2017年2月3日

吕印菊大夫给孩子做的手术很成功,孩子说一点也不疼,没感觉,下麻药嗓子有点疼,六小时后就开始吃冰激棱喝小米汤了,第二天不打呼睡好觉了,很感谢刘大夫!吕印菊主任很热情,每次问他孩子情况都很耐心!

136****6234
就诊疾病耳痛
2016年12月21日

谢谢大夫,看到您这么晚回复我的问题我真的感动,您太敬业了,这两天孩子好多了,但昨晚1点多孩子又说一侧的头痛,右耳上方,其他症状就是有时咳嗽,不流鼻涕了,我放心多了,真心感谢您,您就像我家源源的私人医生一样,虽然离的那么远,但您的话能让我安心,希望您保重身体,工作顺利。谢谢!

门诊时间:8:00-17:30

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参考信息不作为诊断医疗数据